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2006年9月，受特种设备安全检查部门委托，本人对某钢管有限公司一台LDA型3T电动单梁起重机因起升机构失效造成1人死亡的事故进行现场技术分析。鉴于事故原因的典型性，本文特别简易安全监管部门重视电动葫芦的安全使用和管理。

事故过程

据现场人员介绍，事发当时，起重机操作人员正按上升按钮起吊一捆钢管，当钢管起升到一定高度时，电动葫芦起升机构失去力矩，重物急速下坠，压倒一名正在钢管下方摆放垫木的工人，造成该工人死亡。

事故原因

1、  设备检验不合格

经查询该台起重机法定定期检验报告书，该设备近一轮由当地特种设备监督检验所出具的定期检验报告书结论为不合格，整改单所列主要问题为上升限位保护失效以及其他外观缺陷。电动葫芦有出厂合格证书。

2、  机修工无证上岗

该企业平时负责维修起重机的机修工未经培训取得特种设备维修操作证，日常维修起重机属无证上岗。维修工对起重机特有的安全常识未能掌握；使用单位负责人及管理人员对起重机的管理规定缺乏必要的了解，特别值得一提的是，该厂因厂房高度不足，在用的数台起重机的电动葫芦均已发生不同程度的冲顶变形，而该厂负责人、设备管理人员、机修工对起重机冲顶事故的危害性认识淡漠，思想意识中认为冲顶只是电动葫芦正常的故障。

3、  设备外观状况恶劣

该台电动葫芦外壳受损严重，卷筒下方壳体严重破损，吊钩滑轮罩壳顶部变形，钢丝绳绳头固定端长头处已发生严重断股，说明使用中曾发生过严重的冲顶过卷扬。其他缺陷还包括：吊钩无防脱钩安全装置，大小车橡皮缓冲器失去，电动葫芦电机风叶罩壳失去，电动葫芦电气箱盖失去等，证明平时使用状况较差。

为了进一步明确事故原因，事故调查组约用户、事故电动葫芦制造单位和事故调查组3方同时到场，并邀请当地某电动葫芦制造厂技术专家，对事故电动葫芦进行解体检查。在对电动葫芦的卷筒进一步拆卸检查时发现，卷筒在固定钢丝绳头一端（减速器侧）发生严重破裂，其中一块较大缺口已不见碎块。此端卷筒与花键轴套外周装配连接已发生旋转移位，故此端卷筒已失去旋转方向的有效机械约束。至此可以确定，电动葫芦卷筒机械约束突然失效造成重物的突然下降，而电动葫芦冲顶过卷扬是造成电动葫芦卷筒机械约束破坏的主要原因。

由此可知，起重机未经检验合格就投入使用，是程序上的违章，这是事故隐患之一；指派不具备起重机专业知识的“土电工”对起重机进行维修，“只求起重机能动，不顾起重机的安全装置有效性”的维修做法是事故隐患之二；厂房高度不能满足使用要求，导致极限利用电动葫芦起升空间，以及对上限位保护的忽视，对冲顶事故危害的意识淡漠，是事故隐患之三；而发生冲顶过卷扬造成卷筒破坏是事故发生的直接原因。

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